Iztirjenje vagona pri Postojni, avgusta 2024 / Slovenske železnice
Preiskovalno.si razkriva, da je revizija Slovenskih železnic že leta 2021 pokazala, da inšpektorji za nadzor varnosti na tirih svojega dela niso opravili dobro – pri nadzoru niso upoštevali predpisov. Zaradi tega bi lahko bila varnost v železniškem prometu resno ogrožena. Namesto da bi na železnicah zazvonili vsi alarmi, pa so opozorila prikrili, zamenjali revizorko in oceno tveganja iz visoke znižali v srednjo. Dve leti pozneje so na tirih umrli štirje delavci.
To je osnutek revizije Izvajanje pooblaščenega zunanjega nadzora iz leta 2021, v katerem je tveganje glede varnosti železniškega prometa zaradi slabega nadzora inšpektorjev ocenjeno kot visoko oziroma nezadovoljivo.
To pa je končno revizijsko poročilo, ki pa ga ni izdelala ista revizorka kot osnutek, v katerem je stopnja tveganja znižana na srednjo oziroma delno zadovoljivo.
Kot je bilo ugotovljeno v osnutku, »varnost na progah po Sloveniji ni zadovoljiva, ker proces preverjanja varnostnih protokolov na železnicah ne deluje«. A v končnem poročilu, ki so ga na železnicah dali izdelati drugemu revizorju, nastanejo ključne spremembe. Končno poročilo je »hudo zamegljevanje in prikrivanje«, pravijo naši viri in dodajajo: »Najhujša od vsega pa je sprememba mnenja, s katero se je spustil nivo zahtevnosti!«
Znižano tveganje, izbrisani dokazi
Poleg spremenjene ocene tveganja so v končnem poročilu izbrisali tudi skoraj vsa utemeljena dejstva, da inšpektorji službe za notranji nadzor svojega dela na terenu niso učinkovito opravili in bi bila posledično lahko ogrožena varnost v železniškem sistemu.
In sicer:
- inšpektorji službe za notranji nadzor na terenu niso delovali na podlagi zakonsko usklajenih predpisov,
- v zapisnikih niso bile navedene ugotovljene nepravilnosti (vpliv na varnost prometa, vpliv na urejenost prometa, vpliv na okolje, ostale nepravilnosti),
- v zapisnikih niso bili navedeni predpisi, ki se preverjajo, niti pravne podlage teh predpisov
- podatki o nadzorih, izdanih ukrepih in realizaciji so bili nepopolni,
- osebe niso pooblaščene za izvajanje dejavnosti obratovanja in vzdrževanja železniških vozil,
- nadzori niso vključevali ključnih enot za vzdrževanje železniških vozil in komponent (SŽ-VIT),
- ukrepi za odpravo ugotovljenih nepravilnosti se niso ustrezno spremljali, evidentirali, niti preverjali,
- lokacije s ponavljajočimi se incidenti niso bile dodatno nadzorovane …
Objavljamo primer enega od zapisnikov o izrednem nadzoru (v uredništvu jih hranimo več) na območju Divače, ko so inšpektorji železnic v obdobju covida-19 preverjali samo nošenje mask, brezhibnosti prog, železniških vozil in drugih varnostnih protokolov pa ne.
Sodni izvedenec: »Ocena zadostno v železniškem prometu ni ustrezna!«
Osnutek revizije je – to so nam potrdili na Slovenskih železnicah – pripravila izkušena revizorka Anita Nikolič. Revizorki so bile potem, ko je objavila visoko oceno tveganja in svojih ugotovitev ni želela spremeniti, odvzete vse pristojnosti in pooblastila za opravljanje revizij na železnicah. Že tri leta je praktično brez dela in izolirana. Revizorko Nikolič smo poklicali, vendar pa zadev ni želela komentirati.
Smo pa za mnenje prosili izvedenca za železniški promet Jadrana Možino, ki je na postaji Opatija Matulji preprečil trčenje nabito polnega potniškega in mednarodnega ekspresnega vlaka v višku turistične sezone leta 1976. »Ocena zadostno v železniškem prometu ni ustrezna! Napake, ki ogrožajo varnost železniškega prometa so težke napake in se ne smejo zgoditi, zato pa je potrebno obvladovati vsa potencialna tveganje kar pomeni, da je treba zagotavljati aktivno varnost železniškega prometa,« je zapisal strokovnjak.
Možina, ki je večidel svojega poklicnega in zasebnega življenja posvetil železnici in skrbi za varnost, še meni, »da je revizorka zelo dobro opravila svoje delo tudi zaradi zelo dobrega poznavanja zahtevnih strokovnih zadev in aktualnega stanja v železniškem prometu. Številni kader na pomembnih odločevalskih funkcijah v železniškem prometu – ne samo na železnici tudi v državnih organih – je nastavljen predvsem politično brez ustreznih kompetenc, ki se zahtevajo. Revizorka je pravilno postopala, gre za neodvisno revizijo, pa čeprav je notranja ali interna, ki temelji na dejstvu, da so vsi rezultati opravljenih analiz neodvisni od vseh možnih interesov (interesov naročnika in/ali interesov tretjih oseb) še posebej, ker gre za varnost železniškega prometa in s tem predvsem varnost ljudi in premoženja velike vrednosti.«
Jadran Možina / Sindikat vozovnih preglednikov
Dušan Mes tudi po razkritju zaupa vodji revizije
Varnost prometa bi morala biti prvi cilj na železnicah! Vodstvo – torej generalni direktor Dušan Mes in nadzorniki – je imelo dejstva o domnevno slabem delovanju inšpektorjev v službi za notranji nadzor, ki jo vodi Pavle Zalokar, in ugotovitve, da se ukrepi za zagotavljanje varnosti niso resno izvajali, pred nosom že dve leti pred tragičnimi nesrečami, ko so v letu 2023 na tirih umrli štirje delavci železnic. To vse je namreč ugotovila revizorka Anita Nikolič, z njenimi ugotovitvami je bilo vodstvo seznanjeno, njene argumente pa so, kot smo razkrili, v končni reviziji »prikrili in zameglili z zavajajočim mnenjem.«
Po protokolu sta morala biti s spremenjenim revizijskim mnenjem seznanjena tako poslovodstvo družbe, torej direktor Dušan Mes, kot nadzorni svet. Dušana Mesa smo zato vprašali, ali je on sam zahteval spremembo ocene varnosti tveganja, pa nam je v daljšem telefonskem pogovoru povedal, da »poslovodstvo na revizije nima vpliva«. Da pa je med postopkom omenjene revizije prišlo do določenih nesoglasij, o čemer je vodja službe za revizijo mag. Andreja Istenič, ki ji »popolnoma zaupa«, obvestila poslovodstvo in nadzorni svet.
Končno poročilo s spremenjenim mnenjem je potem napisala druga, po naših informacijah nepooblaščena revizorka (dokument o tem hranimo v uredništvu). Mes je povedal še, da je revizijo preverila tudi zunanja presoja in v postopku ni bilo ugotovljenih nobenih nepravilnosti. Dodal je še, da je bil v tem primeru sprožen tudi postopek pred KPK, tožilstvom in inšpektoratom za delo zaradi mobinga, ki ga je prijavila Anita Istenič, vendar pa organi niso ugotovili nobene nepravilnosti. Zadevo znova obravnava KPK.
Namesto alarmov – razlaga, da gre le za sistemske napake in površnost
Prejeli smo tudi obsežno poročilo mag. Andreje Istenič, ki je kot vodja službe za revizijo podpisana pod dokument. Poslala nam je poročilo na sedmih straneh o dogajanjih med pripravo revizije o varnostnih protokolih in tveganjih, ki se spušča tudi na nivo osebne diskreditacije revizorke Anite Nikolič, zato o tem ne bomo pisali. Je pa zapisala, zakaj je bilo spremenjen mnenje iz nezadovoljivega v delno zadovoljivo: »Nezadovoljivo mnenje bi pomenilo, da v revidiranem poslovnem področju ni nobene notranje kontrole, ne pa da so in se občasno površno in pomanjkljivo izvajajo. V sklopu pregleda ugotovljene nepravilnosti ne predstavljajo dejanj visokega tveganja. V večini primerov gre za slabo dokumentiranost, površnost pri pripravi dokumentov in seznamov, sistemske napake, slabosti v delovanju notranjih kontrol in posamične kršitve notranjih predpisov.«
Poseg v revizorsko mnenje zato ni zgolj strokovno vprašanje, ampak tudi etično in moralno zavržno. V dokumentu Globalni standardi notranjega revidiranja je jasno zapisano: »Namerno izdajanje lažnih poročil, sporočil ali opuščanje oziroma spodbujanje drugih k temu, vključno z zmanjševanjem, prikrivanjem ali opuščanjem ugotovitev, zaključkov ali ocen notranje revizije iz poročil o poslu ali celovitih ocen,« nesprejemljivo in v nasprotju z etičnim kodeksom ravnanja.
Je notranja revizija sploh lahko neodvisna?
Zakaj je vodja revizije po umiku revizorke Anite Nikolič spremenila, oziroma kdo ji je naročil spremembo mnenja? Zakaj bi bilo komu v interesu, da se stanje varnosti minimalizira, če so s tem lahko ogrožena človeška življenja – ostaja neodgovorjeno. Bi se pa s tem vprašanjem po štirih smrtnih žrtvah v letu 2023 morali ukvarjati organi pregona. Še posebej, če bi na podlagi ugotovljenih dejstev in ocene visokega tveganja Anite Nikolič morali sprožiti urgentne preventivne ukrepe, ki bi v železniškem sistemu pripomogli k večji varnosti in zmanjševanju tveganja za nesreče. Morda bi prav na podlagi teh ugotovljenih dejstev lahko preprečili tragedije na tirih, ki so se potem zgodile.
Inšpektorji bi se morali vračati na lokacije, ponavljati in izvajati izredne nadzore, minimalne standarde ravnanja poudarja tudi sodni izvedenec za železniški promet Jadran Možina: »Vsaka nesreča na železnicah mora biti temeljito preiskana. Ugotoviti je treba vse vzroke, vse okoliščine in vso odgovornost. Treba je priti do vzroka vzroka in še naprej. Prav tako je nujno preiskati vse posledice! To je treba večkrat ponoviti oziroma stalno ponavljati. Če bi vsaj eden od subjektov ustrezno ravnal pri opravljanju železniškega prometa, do izrednih dogodkov oziroma nesreč skoraj zagotovo ne bi prišlo,« je za Preiskovalno še zapisal strokovnjak.
Izredni dogodki se ponavljajo. Spodnja fotografija kaže posledice iztirjenja, avgusta 2024, ko se je prevrnil dizelski vagon pri Postojni. K sreči človeških žrtev – kot leta 2023 – ni bilo, je pa nastala velika gmotna škoda.
Avgusta lani se je na postojnski progi spet zgodila nesreča. Prišlo je do iztirjenja vagona z dizelskim gorivom. / Slovenske železnice
V letu 2023 se je na slovenskih tirih zgodilo 121 izrednih dogodkov, potem ko je število med letoma 2021 in 2022 upadlo.
Vir: Letno poročilo SŽ, 2023
Bi lahko preprečili štiri smrti?
Še danes pa ostaja nedorečeno, ali bi lahko obvarovali štiri življenja delavcev, ki so v obdobju enega leta umrli pri trčenju z vlakom, če bi pravilno ukrepali ob vseh ugotovljenih dejstvih, s katerimi je bila v osnutku revizije podkrepljeno mnenje o visoki oceni tveganja, ki lahko negativno vpliva na varnost v železniškem prometu.
Pri Postojni je vlak pred božičem 2023 trčil v skupino delavcev iz hčerinske družbe SŽ-Infrastruktura, pri čemer sta dva umrla, več pa je bilo poškodovanih. Ne Dušan Mes ne direktor Infrastrukture Matjaž Kranjc po nesreči nista prevzela odgovornosti. Dušan Mes je svojega direktorja zaščitil. Krivda pa je padla na delavce.
Direktor SŽ Infrastruktura Matjaž Kranjc in generalni direktor Slovenskih železnic Dušan Mes / Slovenske železnice
Na Preiskovalno.si smo kmalu po nesreči objavili zapisnike delavcev kot dokaz, da je direktor Matjaž Kranjc bil seznanjen s slabim stanjem varnosti v železniškem prometu.
Le mesec dni pred nesrečo je tudi vodstvo železnic prejelo dopis, pod katerega se je podpisalo 11 vodij odvisnih družb: »Zaradi pomanjkanja kadra je vzdrževanje infrastrukture in posledično varnost in urejenost prometa nemogoče zagotavljati v tolikšni meri, kot je potrebno.«
Televizija Slovenija pa je poročala, da je eden od umrlih delavcev nadrejene pred usodno nesrečo opozarjal na neprimerno usposobljene varnostne čuvaje, ki delavcev na progi niso obvestili, da prihaja vlak. Opozorila so bila prezrta.
Odgovarjal do danes, razen delavcev, ni nihče od vodstva in odgovornih, ki bi morali zasledovati cilje absolutne varnosti na tirih. Da vse v sistemu le ni bilo brezhibno, je v v končnem poročilu Ministrstva za infrastrukturo opozoril preiskovalec železniških nesreč mag. Daniel Lenart. Poleg človeškega faktorja je izpostavil še slabo poznavanje varovalnih protokolov in neustrezno predpisane tehnološke postopke pri delu progovnih skupin. Družbi SŽ-Infrastruktura pa izdal varnostna priporočila, med drugim naj v delovni nalog jasno vpiše zahtevane varnostne elemente. Vse te elemente bi morali pri svojem delu preverjati železniški inšpektorji.
Zaskrbljujoča praksa sistemskega prikrivanja tveganih ugotovitev, zanemarjanja opozoril in pasivnosti vodstva ter institucije, je še ena v vrsti sistemskih anomalij, ki smo jim na Slovenskih železnicah priča v zadnjih mesecih pri zamegljevanju odgovornosti v goljufijah s fiktivnimi računi in posledičnimi poskusi finančnega izčrpavanja državne družbe. Nekaj je denar, drugo pa so človeška življenja. In če varnostna opozorila izgubijo pomen, če inšpekcija postane formalnost in če nihče ne odgovarja za smrtne nesreče, potem vsi skupaj – z državo, ki je lastnica družbe, politiko, ki vodi državo, in institucijami, ki bi morale biti neodvisne, – pristajamo na sistem, kjer je človeško življenje manj vredno od političnih interesov in varovanja lastnih položajev.
Vsaka smrt, ki bi jo bilo mogoče preprečiti, je poraz države in družbe. Po štirih smrtnih žrtvah bi bil najmanjši korak nova neodvisna preiskava – in prevetritev dobro plačanih in varovanih služb. Da se tragedije ne bodo ponavljale.
PODPRITE NEODVISNO NOVINARSTVO
Zakaj naju podpreti?
Ker sva neodvisni od kapitalskih elit in politike. Ker so nama najpomembnejši ljudje in njihove pravice.V svetu, kjer so glasovi šibkejših pogosto utišani, kjer kapitalski pritiski vsakodnevno preprečijo, da infomacije pridejo na dan je preiskovalno novinarstvo naš zadnji branik pravice in resnice. Novinarstvo v Sloveniji je ujetnik gradbenih in političnih interesov. Mediji so izrabljeni za blatenje posameznikov, ter za obračunavanje s političnimi nasprotniki.
Vaša podpora pomeni več kot le donacijo:
Pomeni, da verjamete v svet, kjer so krivice lahko popravljene, verjamete v svet, kjer bogati ne morejo plačati in preprečiti objav in verjamete v naju. Da sva pogumni in da objaviva vse kar presodiva, da je v javnem interesu.
Vaša donacija omogoča raziskovanje nepravilnosti, razkrivanje skritih zgodb in zaščito tistih, ki nimajo glasu. Pomagate nam, da se borimo proti korupciji, dezinformacijam in nepravičnosti.
HVALA.
Barbara in Nataša
